CASOS DESDE LA AMBULANCIA

Caso 001 — Resolución | Infarto inferior sin dolor torácico en paciente anciano

Publicado en Sanitariamente.es
Sección: Casos clínicos de emergencias extrahospitalarias

¿Cuál era la respuesta correcta?

✅ Opción 2: Activar código infarto, antiagregación y expansión de volumen cuidadosa.

Y con una advertencia importante:

La nitroglicerina estaba contraindicada en este paciente.

Si elegiste la opción 1, no estás solo. Es uno de los errores más frecuentes y peligrosos ante un infarto inferior con afectación del ventrículo derecho.

Veamos por qué.

¿Qué estaba pasando realmente?

Nuestro paciente presentaba un infarto agudo de miocardio inferior con extensión al ventrículo derecho.

Las claves diagnósticas estaban en el ECG:

• Elevación del ST en II, III y aVF → infarto de cara inferior, territorio de la arteria coronaria derecha.

• Descenso del ST en I y aVL → cambios recíprocos que confirman la localización inferior.

• Elevación del ST en V3R y V4R → afectación del ventrículo derecho.

Pero el dato más llamativo del caso no estaba en el ECG.

Estaba en lo que el paciente no dijo.

En ningún momento refirió dolor torácico.

Infarto sin dolor torácico: el caso del paciente anciano y diabético

En pacientes mayores de 70 años, hasta un 40 % de los infartos agudos de miocardio pueden presentarse de forma atípica.

En pacientes con diabetes, esta proporción es aún mayor.

El motivo principal es la neuropatía autonómica diabética, que altera la transmisión del dolor isquémico desde el corazón hacia el sistema nervioso central.

Esto provoca que muchos pacientes infartados no refieran dolor torácico, sino síntomas como:

• disnea súbita

• vómitos sin causa digestiva clara

• debilidad o malestar general

• confusión o bradipsiquia

• síncope o presíncope
  

En nuestro caso, el paciente presentaba varios factores que favorecen esta presentación atípica:

• edad avanzada

• diabetes mellitus de larga evolución

• múltiples factores de riesgo cardiovascular
  
  

El infarto que no duele mata igual.

Reconocer estas presentaciones es fundamental en emergencias extrahospitalarias.

Antecedentes y medicación: más importantes de lo que parecen

Los antecedentes del paciente aportaban un contexto clínico claro:

• hipertensión arterial
• diabetes mellitus tipo 2
• dislipemia
• tabaquismo previo

Aunque no tenía cardiopatía isquémica conocida, su perfil de riesgo cardiovascular era elevado.

La medicación habitual también ofrecía información relevante:

• Ácido acetilsalicílico → indicaba que ya existía una valoración previa del riesgo cardiovascular.

• Ramipril → tratamiento antihipertensivo.

• Atorvastatina → control del perfil lipídico.

• Metformina → diabetes mellitus tipo 2.

La diabetes, además, aumenta la probabilidad de infarto silente por daño en las fibras nerviosas autónomas.

El papel del ventrículo derecho en el infarto inferior

El ventrículo derecho (VD) es una cavidad cardíaca diseñada para trabajar en un sistema de baja presión.

Su función principal es impulsar la sangre hacia los pulmones.

Cuando la arteria coronaria derecha se ocluye de forma proximal, el infarto puede afectar no solo al ventrículo izquierdo inferior, sino también al ventrículo derecho.

Cuando el VD se infarta:

• pierde capacidad contráctil

• disminuye el flujo hacia el ventrículo izquierdo

• el gasto cardíaco cae

• aparece hipotensión
  

Este mecanismo explica el deterioro hemodinámico que presentaba nuestro paciente.

¿Por qué la nitroglicerina puede ser peligrosa?

La nitroglicerina es un potente vasodilatador venoso.

Su principal efecto es reducir la precarga, es decir, el volumen de sangre que llega al corazón.

En muchos infartos esto puede ser beneficioso.

Pero en un infarto del ventrículo derecho ocurre lo contrario.

El ventrículo derecho infartado depende de la precarga para mantener el gasto cardíaco.

Si administramos nitroglicerina:

• disminuye el retorno venoso

• cae la precarga

• el gasto cardíaco puede colapsar rápidamente
  
  

El resultado puede ser una hipotensión severa de aparición brusca.

Por eso existe una regla clínica muy clara.

Regla clínica clave

⚠️ Ante un infarto inferior, la nitroglicerina está contraindicada hasta descartar afectación del ventrículo derecho.

Y para descartarla es imprescindible realizar derivaciones derechas (V3R–V4R).

Manejo correcto en emergencias extrahospitalarias

El tratamiento inicial se basa en tres pilares fundamentales.

1. Activación del código infarto

El primer paso es activar el código infarto y contactar con el hospital receptor.

El objetivo es la reperfusión coronaria lo antes posible, generalmente mediante angioplastia primaria.

En el infarto agudo de miocardio:

el tiempo es músculo.

2. Antiagregación

El paciente ya tomaba ácido acetilsalicílico (AAS).

En estos casos se añade un segundo antiagregante (ticagrelor o clopidogrel según protocolo).

La doble antiagregación reduce la progresión del trombo coronario hasta la revascularización.

3. Expansión de volumen controlada

En el infarto de ventrículo derecho es fundamental mantener una precarga adecuada.

Por ello se administran cristaloides (250–500 mL) para mejorar el llenado ventricular y el gasto cardíaco.

Debe hacerse con monitorización estrecha, especialmente si existe sospecha de disfunción ventricular izquierda asociada.

Un detalle posicional que a menudo se olvida

En estos pacientes no debe elevarse el cabecero.

La posición semiincorporada reduce el retorno venoso y puede empeorar la hipotensión.

La posición recomendada es decúbito supino o cabecero bajo.

Lo que nos enseña este caso

Este caso clínico deja varias lecciones importantes:

• El infarto sin dolor torácico es frecuente en ancianos y diabéticos.

• Los factores de riesgo cardiovascular deben aumentar nuestra sospecha diagnóstica.

• Ante un infarto inferior, siempre debemos valorar la afectación del ventrículo derecho.

• Las derivaciones derechas son fundamentales para el diagnóstico.

• La nitroglicerina está contraindicada hasta descartar infarto del ventrículo derecho.

• La expansión de volumen cuidadosa es el tratamiento hemodinámico inicial.
  
  

Conclusión

En emergencias, el reto no siempre es tratar lo evidente.

Muchas veces consiste en reconocer lo que el paciente no dice.

Porque el infarto que no duele…
sigue siendo un infarto.

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Casos clínicos de emergencias extrahospitalarias

Caso elaborado por
Ignacio Pascual
Enfermero de emergencias | Sanitariamente

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