Valoración del paciente pediátrico grave: guía sistemática para el profesional sanitario

Categoría: Urgencias y Emergencias · Pediatría
Fuente clínica: Manual de Procedimientos SAMUR-PC 2024/2025
Autor: Sanitariamente

Introducción: el niño no es un adulto pequeño

Esta afirmación, repetida hasta la saciedad en cualquier formación pediátrica, esconde una verdad clínica de enorme peso operativo: el niño no solo tiene una anatomía y fisiología diferente, sino que su respuesta ante la enfermedad grave sigue un patrón propio que puede engañar incluso al profesional más experimentado.

El paciente pediátrico dispone de una reserva funcional cardiovascular y respiratoria notable. Su organismo compensa con eficacia situaciones de hipoxia, hipovolemia o shock durante un tiempo prolongado, manteniendo constantes aparentemente normales. Pero esa compensación tiene un límite. Y cuando se supera, el deterioro es brusco, rápido y con frecuencia irreversible.

Aquí reside el eje conceptual de toda valoración pediátrica urgente: nuestra prioridad no es el diagnóstico, sino la identificación precoz del riesgo vital y la estabilización inmediata. El diagnóstico etio­lógico puede esperar. El fallo cardiorrespiratorio, no.

Este artículo desarrolla la metodología sistemática de valoración del niño grave en tres etapas secuenciales: la estimación inicial mediante el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), la valoración primaria con la secuencia ABCDE y la valoración secundaria orientada al problema.

Etapa 1: Estimación inicial. El Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

¿Qué es y para qué sirve?

El TEP es una herramienta de valoración visual y auditiva que permite obtener una impresión clínica global del paciente en 30 a 60 segundos, sin necesidad de contacto físico ni monitorización. Su fortaleza radica precisamente en su simplicidad: está diseñado para ser aplicado desde el umbral de la puerta, mientras el profesional se acerca al paciente.

El triángulo se estructura en tres componentes o "lados", cuya alteración, de forma individual o combinada, orienta hacia distintas categorías de gravedad.

Lado 1: Apariencia

Es el componente más importante del TEP y el primero que debe valorarse, ya que refleja de forma directa el estado de perfusión cerebral y la función del sistema nervioso central.

La valoración de la apariencia se articula en torno al acrónimo TICLS:

• Tono muscular: ¿el niño mantiene tono adecuado o está hipotónico, flácido?

• Interactividad: ¿responde al entorno, coge objetos, sigue con la mirada según su capacidad por edad?

• Consolabilidad: ¿el llanto cesa al ser tomado en brazos por su cuidador?

• Look / Mirada: ¿la mirada es viva y dirigida, o está perdida y vidriosa?

• Speech / Lenguaje o llanto: ¿el llanto es fuerte y enérgico, o débil, apagado, monocorde?

Un aspecto alterado en un niño que mantiene respiración y circulación aparentemente normales orienta hacia disfunción del sistema nervioso central o problema sistémico: hipoglucemia, intoxicación, postcrisis comicial, lesión cerebral o sepsis en fase inicial.

Consideración práctica: la valoración de la apariencia debe contextualizarse siempre en función de la edad del paciente y del estado basal referido por los progenitores. Un lactante de tres meses que no fija la mirada no presenta el mismo significado clínico que un niño de dos años que deja de interactuar con su entorno.

Lado 2: Trabajo respiratorio

A diferencia del adulto, el niño en dificultad respiratoria recluta con rapidez musculatura accesoria y adopta posturas compensadoras. La valoración de este lado del triángulo se realiza exclusivamente mediante la observación y la auscultación a distancia, antes de tocar al paciente.

Ruidos patológicos audibles:

• Estridor, disfonía o tos perruna: obstrucción a nivel glótico o subglótico (laringitis, cuerpo extraño).

• Voz gangosa: obstrucción de vía aérea alta (hipertrofia amigdalar, absceso periamigdalino, hematoma faríngeo).

• Ronquido: obstrucción parcial de vía alta por secreciones o pérdida de tono de tejidos blandos, típico de estados de inconsciencia.

• Sibilancias: obstrucción de vía aérea baja (broncoespasmo, bronquiolitis, cuerpo extraño bronquial).

• Quejido espiratorio: mecanismo compensador fisiológico mediante el que el lactante espira con la glotis parcialmente cerrada para generar una PEEP intrínseca y mantener los alvéolos abiertos. Su presencia indica dificultad respiratoria significativa.

Signos visuales de compensación:

• Postura en trípode u olfateo: el niño intenta alinear los ejes de la vía aérea para facilitar el paso de aire. Clásicamente asociada a epiglotitis, aunque puede aparecer en otros procesos obstructivos de vía alta.

• Balanceo cefálico: extensión cervical en inspiración y flexión en espiración. Aparece en lactantes con hipoxia moderada-grave.

• Aleteo nasal: apertura involuntaria de narinas en cada inspiración. Indica hipoxia moderada o grave.

• Tiraje: uso de musculatura accesoria intercostal, supraclavicular o subcostal. Ojo clínico: el tiraje puede desaparecer en pacientes graves y agotados, no porque mejoren, sino porque ya no tienen reserva para compensar.

• Taquipnea o bradipnea: la frecuencia respiratoria debe interpretarse siempre en función de la edad. La taquipnea es el signo más sensible de dificultad respiratoria; la bradipnea en un contexto de patología respiratoria es una señal de alarma máxima que indica agotamiento y proximidad a la parada respiratoria.

Un trabajo respiratorio aumentado con aspecto conservado orienta a dificultad respiratoria compensada: el niño está en lucha, pero tolera el esfuerzo. Si el aspecto se altera, hablamos ya de insuficiencia respiratoria con riesgo inminente de parada.

Lado 3: Circulación cutánea

La valoración de la circulación en el TEP no se realiza mediante pulsioximetría ni tensión arterial, sino a través de la inspección de la piel, que actúa como espejo de la perfusión periférica.

• Palidez: primer signo de mala perfusión periférica. Aparece como consecuencia de la vasoconstricción refleja que el organismo activa para mantener la presión en territorio central.

• Piel moteada o parcheada (cutis reticular): vasoconstricción capilar cutánea que produce un patrón irregular de coloración. No es valorable de forma aislada en lactantes pequeños expuestos a frío ambiental.

• Cianosis: puede reflejar insuficiencia respiratoria (habitualmente asociada a tiraje) o ser un signo tardío de shock. La cianosis acra aislada en lactantes expuestos a frío no tiene el mismo significado que la cianosis central.

Lectura integrada del TEP: la impresión clínica

La gravedad del paciente es directamente proporcional al número de lados del triángulo afectados. La combinación de lados alterados orienta hacia distintas categorías clínicas:

Ver tabla de la infografia del final

Etapa 2: Valoración primaria. La secuencia ABCDE

Una vez obtenida la impresión clínica mediante el TEP, si el paciente presenta cualquier grado de compromiso vital, se inicia la valoración primaria con la secuencia ABCDE. Este enfoque tiene una característica fundamental: cada problema detectado se trata en el mismo momento en que se identifica, sin esperar a completar la valoración. La estabilización es simultánea a la evaluación.

A — Airway: permeabilidad de la vía aérea

Se evalúa la permeabilidad de la vía aérea en busca de obstrucción parcial o completa. Los signos que alertan incluyen los ruidos patológicos ya descritos en el TEP, la posición adoptada por el paciente y la incapacidad para tragar saliva.

Intervenciones disponibles:

• Maniobras de apertura de la vía aérea (frente-mentón, tracción mandibular).

• Aspiración de secreciones.

• Cánula orofaríngea de Guedel.

• Maniobras de desobstrucción en caso de cuerpo extraño.

• Extracción de cuerpo extraño visible con pinzas de Magill.

• Cricotiroidotomía en caso de obstrucción completa irresoluble por vía convencional.

B — Breathing: ventilación y oxigenación

Se valora la eficacia de la ventilación mediante la elevación torácica, la frecuencia respiratoria, la auscultación pulmonar en línea axilar media, la saturación de oxígeno por pulsioximetría y la capnografía si está disponible.

Los valores normales de frecuencia respiratoria varían con la edad:

EdadFR normal (rpm)1 mes25 – 601 año20 – 505 años17 – 3010 años14 – 25

Intervenciones disponibles:

• Administración de oxígeno suplementario.

• Ventilación con bolsa-mascarilla y oxígeno al 100%.

• Intubación endotraqueal.

C — Circulation: estado hemodinámico

Se evalúan la frecuencia cardiaca, la calidad del pulso central y periférico, la temperatura y coloración cutánea, el tiempo de relleno capilar, la tensión arterial sistólica y la glucemia. Se inicia monitorización cardiaca continua.

Valores de referencia de frecuencia cardiaca:

EdadFC normal (lpm)1 mes100 – 1801 año100 – 1705 años70 – 14010 años60 – 120

Para la tensión arterial sistólica, se acepta como límite inferior orientativo: 60–90 mmHg en menores de 1 año y 90 + (2 × edad en años) mmHg en mayores de 1 año. Recuérdese que tanto la frecuencia cardiaca como la tensión arterial pueden estar elevadas en contextos de dolor, ansiedad o fiebre.

Intervenciones disponibles:

• Canalización de acceso venoso periférico.

• Canalización de acceso intraóseo si el venoso no es posible o se demora.

• Administración de fluidos, fármacos vasopresores, antiarrítmicos o glucosa según necesidad.

D — Disability: estado neurológico

Se valora el nivel de conciencia mediante la escala AVPU o la Escala de Glasgow modificada para pediatría, el estado pupilar (tamaño, simetría, reactividad), la actividad motora (simetría, presencia de convulsiones, posturas de decorticación o descerebración, flacidez) y la glucemia capilar.

La hipoglucemia en el paciente pediátrico grave es una causa frecuente y corregible de deterioro neurológico. Su detección y corrección inmediata forman parte de este paso.

E — Exposure: exposición

Se retira la ropa del paciente para realizar una valoración corporal completa, preservando en todo momento la dignidad del niño y prestando especial atención a la prevención de hipotermia, a la que el paciente pediátrico es especialmente vulnerable por su mayor relación superficie/volumen.

Etapa 3: Valoración secundaria

La valoración secundaria se inicia únicamente cuando el paciente está hemodinámicamente estabilizado tras la etapa ABCDE. Su objetivo es obtener la información necesaria para orientar el diagnóstico, planificar el tratamiento definitivo y decidir el destino del paciente.

Historia clínica dirigida

Debe recoger:

• Descripción del motivo de consulta: inicio, evolución, síntomas acompañantes.

• Tratamiento previo: intervenciones realizadas antes de la llegada del equipo sanitario y respuesta obtenida.

• Antecedentes personales: enfermedades crónicas, hospitalizaciones previas, cirugías.

• Alergias conocidas a medicamentos o sustancias.

• Medicación habitual.

• Última ingesta oral: especialmente relevante de cara a una posible sedación o anestesia.

Exploración física sistemática

Se realiza una exploración completa de cabeza a pies, estructurada y ordenada, prestando especial atención a los hallazgos que puedan confirmar o modificar la impresión clínica obtenida en las etapas previas.

Pruebas complementarias y comunicación familiar

Se solicitan las pruebas complementarias disponibles y pertinentes en función de la situación. Paralelamente, se informa a la familia del estado del paciente, la hipótesis diagnóstica y el planteamiento terapéutico, así como del destino previsto.

Conclusión: sistematización como herramienta de seguridad

La valoración del paciente pediátrico grave no admite improvisación. La aplicación sistemática del TEP seguido de la secuencia ABCDE y la valoración secundaria proporciona al profesional sanitario un mapa estructurado de actuación que minimiza el riesgo de omisión, optimiza el tiempo de respuesta y garantiza que ningún problema con compromiso vital quede sin detectar ni tratar.

En urgencias pediátricas, la prioridad no es la etiqueta diagnóstica. Es la homeostasis. Y para llegar a ella, la herramienta más potente que tenemos no es la tecnología: es el método.

Contenido elaborado con base en el Manual de Procedimientos SAMUR-PC, edición 2024/2025.
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